脑动静脉畸形的血管内栓塞治疗

王晓建 李长元 闳春国 李汉杰 赵兵 李志范

安微医科大学附属医院神经外科　　　230022

【摘要】目的  通过应用氰丙烯酸正丁酯（N-Buty1-2-Cyanoacrylate,NBCA）,血管内栓塞脑动静脉畸形，探讨NBCA在血管内栓塞治疗脑动静脉畸形中的作用。方法  经股动脉插管应用血流导向漂浮微导管技术超选择性进入畸形血管团内注入不同浓度的NBCA（与碘苯酯混合调制）。术前、术后即刻全脑血管造  影作影像学对比并长期随访。结果  病灶完全栓塞一例（单支供血、单支引流）；3例多支供血伴深静脉引流者均大部分栓塞（栓塞70%以上）。即刻脑血管造影可见畸形团部分或全部不显影，循环时间减慢。结论  NBCA以为一种永久性液体栓塞剂，可以很好地闭塞动静脉畸形病灶，为进一步治疗打下基础。

【关键词】脑动静脉畸形  血管内治疗  氰丙烯酸正丁酯（NBCA）

脑动静脉畸形是常见的脑血管病变，主要表现为脑出血及癫痫。现代神经外科对该病主要采取综合治疗（血管内栓塞，显微手术切除及立体定向放射神经外科等）^[4，5，7]。其中血管内栓塞是综合治疗中的重要手段和首用方法。我院自2001年9月——2002年8月对全脑造影中发现的脑动静脉畸形进行血管内栓塞治疗，栓塞材料为氰丙烯酸正西酯（NBCA），短期效果良好。现报告如下：

一、资料和方法

1．      一般资料  2001年9月-2002年8月我院经全脑造影发现脑AVM7例，其中4例行血管内栓塞治疗。病人资料见下表：

2. 方法  本组病例均在GE-Advantx-LCV/DLX DSA机上进行。所有被治疗的病人均全麻插管，以保证术中影像的精确。应用Seldinger’s技术于股动脉置6F动脉导管鞘，全身肝素化，同轴导管系统接高压盐水冲洗。先用5F椎动脉造影管行全脑血管造影；采集速度3帧/秒；如为高流量病变，可加快采集速度，6帧/秒，以便分清供血支和畸形团的关系，同时调整机架可有助于避开正常血管的叠加影。导引导管采用6F CASACO（Balt公司），头端塑形，置于颈内动脉颅外段。微导管选择血流导向的漂浮导管（Magic 1.8F ,1.5F,1.2F,Balt公司）。根据动静脉畸形供血动脉的位置和走形，微导管的头端亦需塑成不同的弯度以便到位。如果供血动脉迂曲明显，可借助微导丝（如SOR007，SOR009等）辅助到位。在路图下，根据血流方向和手法操作使微导管到位。到位后行超选造影（经微导管手推造影剂），了解畸形血管团的血管构筑、血流速度；据此，调制NBCA 的浓度。注胶前，须降低全身血压（平均动脉压85-95mmHg）。在路图的监视下缓慢推注NBCA，关注NBCA在畸形团内的弥散情况，有返流，助手帮助计时，注胶时间一般不超过90秒。快速撤管！以防粘管。即刻造影了解栓塞程度，A-V循环时间。如有造影剂长时间迟留，考虑AVM有破裂可能，则应立即中和肝素；维持一定的供血压；行头颅CT了解有无出血。回病房后，按神经外科术后常监护。

3．结果：本组4例经血管内栓塞的脑动静脉畸形，均未出现相关的并发症。一例通过栓塞完全治愈AVM；3例则在影像学上有明显改善。近期效果良好。目前正行长期随访。

二、讨论
   1.  治疗策略
    脑动静脉畸形是颅内常见的血管性病变，年出血率在2～4%/年，年死亡率1～2%年^{[1，3，4，6，7]}。脑动静脉畸形治疗的目的是完全闭塞异常的动静脉连接和恢复正常的脑血流。现代神经外科的治疗手段包括立体定向放射神经外科（X-刀、γ-刀等），显微神经外科和血管内治疗。由于脑AVM自身的复杂性（病理解剖和血流动力学异常），使得任何单一的治疗方法都不可能治愈所有类型的动静脉畸形。尤其是对于大脑深部、范围较广、功能区病变以及血流动力学改变比较明显的脑AVM，传统的显微手术切除仍然有着较高的残死率；而立体定放射神经外科被限定于小于3 cm的颅内血管病变。考虑到脑AVM的出血史及立体定向放射神经外科发生生物学效应的周期，即使病变小于3cm，亦不考虑立体定向放射神经外科作为首选方案^[4，5]。血管内栓塞可以即刻阻断脑AVM的异常血流，在预防脑AVM出血及血流动力学的改变上可以产生即时的效果。它可作为首选方案，单独使用；或作为对手术的预处理来实施。

2．     栓塞治疗

自1960年Lussenhop^[6]首次报道了用硅胶球进行脑动静脉畸形的栓塞治疗，血管内治疗脑动静脉畸形在材料及技术方面均有长足的进步；与此同时，也对病变本身有了更深入的理解。栓塞材料从早期的肌肉片、硬膜颗粒、硅胶球、尼龙丝线、无水酒精，发展到目前的常用的聚乙烯醇（PVA，Polyinyle Alcohol），组织胶又称氰丙烯酸正丁酯（NBCA，N-buty1-2-cryanoacrylate），以及正在进行临床试验的Onyx。其中NBCA是目前最常用的永久性液体栓塞剂。传送系统则由先前外科显露，发展到目前的各种微导管系统，如导丝导向微导管（如Tracker系列），和血流导向漂浮微导师管系统（如Magic系列，Spinnaker系列）。尤其是血流导向漂浮微导管的应用，使得操作损伤更小，导管到位率更高。本组4例血管内栓塞病人，均应用Mmagic系列微导管（其头端最小为1.2F），所有导管均能顺利到达畸形团内，采用NBCA作栓塞剂可以达到良好的“畸形团内注射”（lntranidal injection）^[1,2,5,7]。

许多作者都强调了在对脑AVM进行栓塞时，必须栓塞畸形团本身，以防止颅内血管因“唧筒效应”向病灶更多地供血。因而从技术上讲，微导管的头端必须尽可能地接近并进入畸形血管团（midus）。NBCA粘连性大，固化时间快，容易将微导管粘住，导致微导管断裂或AVM被扯破等并发症。为此，我们术中可以采用以下方法以期减少此并发症。首先注胶时采用低浓度的胶，大多为20-30%，最小可达17%。其好处有粘连性下降，易于在畸形血管团内弥散，注胶时间可以适当延长增加注胶的效率。同时在操作微导管头端进入畸形血管团后，一定要“契入（wedge）”病变血管，这样才能手控注胶，不至于使胶乱飞。本组病人均未发生上述并发症。

    血管内栓塞治疗脑AVM的完全治愈率仅为5~15%。在现有的条件下，一次性完全检塞所有病变血管很难做到。其原因既有技术方面的，如导管的到位程度，胶在畸形团内弥散程度等；也有病变本身异常血流动力学给治疗带来的困难。其中一个重要的理论就是所谓“正常灌注压突破（Normal perfusion pressure breakthrough,NPPB）”。对于大型、高流量脑AVM，一次性过多地闭塞异常血管，会使周边正常突然接受大量改道的血流而不堪重负，严重时可致脑出血。此理论虽然未得到完全证实，但仍然是我们治疗过程中应该注意的问题。本组遵循分期、部分栓塞的原则，让患者的血流动力学改变有个适应过程，以策安全。仅一例单支供血、单支引流，一次性完全将其栓塞。

三、结论

血管内栓塞是治疗脑动静脉畸形的重要手段。它可以使约15%的病人完全治愈。对于大型、复杂的脑AVM，可以通过分期栓塞，降低其出血风险，为手术和立体定向放射治疗奠定基础。

参 考 文 献

1．  Wikholm G,Lundquist C,Svendsen p,:Embolization of Cerebral Arteriovenous Malformations:Part 1——Technique,Morphology,and Complications.NeurosurgeryVol.39;448-459,1996

2．  Wikholm G,LundquistC,ZSvendsen P,;Embolization of Cerebral Arteriovenous Malformations;Part 2—Aspects of Complications and Late Ortcome.Neurosurgery 1`Vol.39;460-469,1996

3．  Mitchell FB,Robert RS,et al:The Epidermiology of Arteriovenous Malformations.Neurosurgery Vol.47;389-396,2000