急性心肌梗塞合并室间隔穿孔的介入治疗

哈尔滨医大二院  心内一科  150086

李天发、侯静波、张瑶、陈延军、孙勇、李述峰、于波

临床资料：于2002年-2003年间，3例急性心肌梗死合并室间隔穿孔病人（1例患急性广泛前壁合并下壁心肌梗死、2例患广泛前壁心肌梗死），3例患者均为男性，平均年龄52岁，室间隔穿孔时间为心肌梗塞发生后1-2周，进行介入治疗前心功能为3-4级。3例患者均可在胸骨左缘4-5肋间可闻及粗糙4-5/6级全收缩期杂音，心动超声证实均为室间隔肌部近心尖部穿孔，大小为12-16mm。

介入治疗过程：

1．  首先在心肌梗塞发生2周左右施行冠状动脉介入治疗并进行支架植入，3例病人均为左前降支近端闭塞性病变；

2．  于冠脉介入治疗后，术后经系统药物治疗将心功能调整至2-3级，再进行室间隔穿孔的封堵手术，除采用经典的室缺封堵的步骤外，主要的技术要领不同之处在于，因穿孔位置靠近心尖部，传统的动-静脉通路轨道建立过程的右冠管长度不够，所以动脉途径采用腋下动脉穿刺；另外心肌穿孔周围组织比较脆弱，应避免过多牵拉；因心肌穿孔的不规则性与先天性室间隔缺损的光滑缺损不同，封堵后进行左室造影还会有少量分流，应应用超声定期随访观察；

3．  结果：其中成功封堵2例，患者心功能状态较术前稳定。出院6个月随访结果患者心功能2级一例、3级一例。死亡病例为广泛前壁合并下壁心肌梗死，同时有泵衰竭，PTCA+Stent后经药物治疗心功能3级左右，但心功能、电生理不稳定。为稳定心功能，在患者积极要求下施行封堵手术。术中由于反复发生心室颤动，心功能恶化。经药物、电复律治疗无效死亡。

讨论：

    室间隔穿孔是急性心肌梗死的严重并发症。该并发症明显增加急性心肌梗死病率、致残率。既往治疗方法是施行外科手术。在急性期外科手术对患病的心脏来说无疑是雪上加霜。而绝大多数合并室间隔穿孔的患者没有机会选择择期手术就已死亡。如果能应用即创伤小又能在急性期实行的治疗方法，将挽救许多合并室间隔穿孔的急性心肌梗死患者。冠状动脉介入治疗技术和先天性心脏病室间隔缺损封堵技术结合应用于急性心肌梗死合并室间隔穿孔治疗具备上述优点。