经皮二尖瓣球囊扩张术后心房颤动即刻电复律的探讨

郭艾武  张维东  王爱琴  杨亚荣
[摘要] 目的 探讨风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴心房颤动（AF）的患者，经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV）术前口服胺碘酮结合术后即刻电复律的安全性及应用价值。方法 采用Inoue单球囊扩张风心病二狭伴AF38例，PBMV术后即刻给予100~300J电复律，术后随访3个月。结果 本组PBMV术后即刻电复律成功率高（92.11%），无严重心律失常及栓塞并发症。口服胺碘酮维持窦性心律有效率（88.57%）。结论 PBMV术后心房颤动即刻电复律不仅安全可行，而且效果满意。
[关键词] 经皮二尖瓣球囊扩张术 同步电复律 心房颤动 胺碘酮
风湿性心脏病（风心病）二尖瓣狭窄（二狭）伴心房颤动（AF）的患者，经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV）可明显改善症状及心功能[1]，但是术后心房颤动的存在，必将对血流动力学产生不良影响，增加栓塞并发症的风险。本文探讨了PBMV术前口服胺碘酮结合术后即刻同步电复律在风心病二狭伴AF患者复律中的安全性及应用价值。
1 资料与方法
1．1  病例选择  自2002年4月至2003年12月，风心病二狭伴AF患者38例，男11例，女27例，平均年龄41±6.3岁（21~62岁）。风心病病史1年~20年，心房颤动时间45.4±12.6月(2月~7年)。各例心功能均为NYHA分级Ⅱ-Ⅲ级，术前均做经食管超声心动图检查（TEE），如有左房附壁血栓形成，用华法令抗凝3个月后再复查TEE，确定血栓消失或机化。二尖瓣口面积0.83±0.12cm2 (0.5~1.4cm2)。
1．2  PBMV术及复律方法  38例患者均采用Inoue单球囊（直径26~28mm）行PBMV术， PBMV术前5日给予胺碘酮（可达龙，杭州赛诺菲民主制药有限公司）0.2，每日3次。PBMV术后即刻在右室内放置临时起搏电极导管作好临时起搏准备，然后给予安定静脉注射，待病人入睡（睫毛反射开始消失）予以100~150J同步直流电复律，未成功者增至200~300J再复律1~2次（如房颤经3次电击仍未转复，则不再电击复律）。转复为窦性心律后，给予胺碘酮0.2，每日1次口服维持。
2 结果
38例患者中，35例转为窦性心律，其中一次成功者为28例，二次者6例，三次者1例。成功转复的能量100J5例，150J23例，200J5例，300J2例。电击复律后出现窦性心动过缓8例，其中伴窦性停搏>2.5秒2例，过缓交界性心律1例，3例进行了临时起搏后不久转为正常窦律，出现一过性房性早搏、短阵房性心动过速6例，未发生室性心动过速、室颤、肺水肿以及栓塞等严重并发症。随访3月，维持窦性心律31例，4例转为心房颤动，其中2例左房内径>55mm。
3 讨论
经皮二尖瓣球囊扩张术（Percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）是治疗选择性的二尖瓣狭窄的首选方法。风心病二狭患者PBMV术后，二尖瓣瓣口面积和心排量增大，肺动脉收缩压及经二尖瓣压力阶差降低[2]。但如果合并心房颤动不纠正，心房有效收缩消失，心排血量可减少25%或以上，且有较高的发生体循环栓塞的危险[3]。因此，PBMV术后房颤及时转复是十分必要的。
PBMV术后，左房压力下降，左房内径有不同程度缩小，这为房颤转复和维持窦性心律提供了一定的基础条件。本组转复成功率为92.11%（35/38）。为防止意外，我们均在PBMV术后放置了心内临时起搏再予电复律，有3例及时进行了心脏临时起搏，保证了PBMV术后电复律的安全，而PBMV术前或术后择期电复律则不具备此条件。因此，笔者认为在PBMV术后AF即刻电复律是安全有效的。
一般认为二尖瓣狭窄合并AF的患者，在狭窄未解除前复律远期疗效差，而狭窄解除后以电复律为宜[4]。我们体会电复律能量首次即予150J较好，本组35例成功转复者23例（65.71%）以此能量一次复律成功。值得提出的是电复律前5日均给予了胺碘酮0.2，每天3次，电复律成功后则以小剂量胺碘酮（0.2，每日1次）维持，经3个月随访表明维持窦性心律效果良好（88.57%）。至于胺碘酮的用药时间、远期疗效有待于临床进一步观察。
参孝文献
1  何争，张玉顺，贾国良，等. 二尖瓣球囊成形术长期随访结果. 心脏杂志, 2002,14:233-234.
2  苏静英, 沈卫峰, 胡厚达, 等. 经皮球囊导管治疗二尖瓣狭窄的近期疗效. 上海医学, 1998,21:374.
3  叶任高主编. 内科学. 第5版. 北京:人民卫生出版社, 2002.186.
4 陈春光，马才骊，饶邦复，等. 心房纤维颤动电复律的远期疗效分析. 中华内科杂志, 1982,21:195.

    作者单位：226010  扬州大学第四临床医学院，南通瑞慈医院心脏中心（郭艾武、王爱琴、杨亚荣） 北京安贞医院心内科（张维东）
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